LE DUE ZANZARE – ‘La malaria- evidenzia Susanna Esposito- è una malattia infettiva causata da parassiti del genere Plasmodium. Il contagio avviene proprio attraverso la puntura di una zanzara femmina del genere Anopheles. Se la zanzara punge una persona già infetta con assunzione del sangue, preleva i microscopici Plasmodi, il parassita migra nella saliva dell’insetto e, dopo circa una settimana, i Plasmodi sono maturi e pronti per essere trasmessi a un soggetto sano del cui sangue la zanzara andrà a cibarsi. La malaria, oltre che dalla puntura di zanzara, può essere trasmessa o attraverso siringhe infette o trasfusioni sempre di sangue infetto. Non viene invece trasmessa sessualmente, né da persona a persona attraverso contatti di vario genere. È diffusa nelle zone calde e tropicali del mondo e, più raramente, la sua presenza si può registrare nelle zone a clima temperato’.
Nei Paesi occidentali, però, la malattia è praticamente assente. ‘Nelle zone in cui è endemica- afferma Susanna Esposito- la malaria rappresenta una delle principali cause di morte e viaggiare in aree tropicali e in via di sviluppo comporta un concreto rischio di contagio attraverso la puntura di una zanzara, a meno che non si faccia la profilassi’.

SINTOMI MALARIA – Le specie più frequenti di parassiti che provocano la malaria negli uomini sono Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae.
‘Possono causare quattro forme diverse di malattia- rende noto- e la più pericolosa è quella diffusa nell’Africa subsahariana, causata dal Plasmodium falciparum. I sintomi della malaria includono brividi scuotenti, sintomi influenzali, febbre spesso molto elevata, vomito, diarrea e ittero, ovvero il colorito giallastro della cute e delle sclere. Nelle forme più gravi può causare una forte anemia e può arrivare a ostruire i capillari del cervello, la malaria cerebrale, o di altri organi vitali, come reni, milza, fegato’.
La professoressa Esposito informa poi che ‘oltre alle misure di protezione personale contro le punture di zanzara, quali zanzariere alle finestre e da letto impregnate con insetticida, uso di repellenti su cute e abiti, la chemioprofilassi è indicata per i viaggiatori diretti in aree endemiche. Non esiste un unico schema profilattico applicabile ovunque: pertanto la profilassi idonea per chi si reca in zona di endemia va studiata caso per caso. La scelta dei farmaci dipende principalmente dal Paese visitato, dalla tipologia di viaggio e dal tempo di permanenza.
Inoltre, nelle aree endemiche dopo il tramonto è raccomandato indossare abiti con le maniche lunghe e pantaloni lunghi evitando colori scuri, che sembrano attirare le zanzare’.

ITALIA E MALARIA -L’Italia, come detto, non è interessata dalla presenza della malaria. ‘Sono passati 51 anni- ricorda Esposito- da quando, il 17 novembre del 1970, l’Organizzazione mondiale della sanità-Oms dichiarò l’Italia ufficialmente libera dalla malaria’.

SINTOMI DEL DENGUE –L’esperta accende poi i riflettori sulla dengue, che ‘è caratterizzata da febbre ed è tipica durante e dopo la stagione delle piogge nelle zone tropicali e subtropicali di Africa, Sudest asiatico e Cina, India, Medioriente, America latina e centrale, Australia e diverse zone del Pacifico. Negli ultimi decenni, a causa dei cambiamenti climatici, la dengue si è diffusa in molti Paesi europei’.
‘Il problema- sottolinea la professoressa- è che la dengue viene trasmessa da un agente infettivo diverso, ovvero le zanzare del genere Aedes. Il vettore principale è la zanzara Aedes aegypti, anche se si sono registrati numerosi casi trasmessi da Aedes albopictus, conosciuta come zanzara tigre. La zanzara tigre è autoctona anche nel nostro Paese e dalla sorveglianza dell’Istituto superiore di sanità sulle arbovirosi emerge come nel corso del 2023 in Italia siano stati riportati 362 casi di dengue, di cui 82 autoctoni’.
Susanna Esposito fa poi chiarezza. ‘Tra la dengue e la malaria, la più pericolosa è quest’ultima, non c’è ombra di dubbio. La letalità della malaria, se non viene curata o diagnosticata, è estremamente elevata. Solitamente la dengue non è fatale. In genere il paziente ha una febbre alta accompagnata da mal di testa acuti, dolori attorno e dietro agli occhi, forti dolori muscolari e alle articolazioni, nausea e vomito, un’eruzione cutanea che può apparire sulla maggior parte del corpo dopo 3-4 giorni dall’insorgenza della febbre. I sintomi tipici sono spesso assenti nei bambini’.
‘Non esiste un trattamento specifico per la dengue- aggiunge- e nella maggior parte dei casi le persone guariscono completamente in due settimane. Le cure di supporto alla guarigione consistono in riposo assoluto, uso di farmaci per abbassare la febbre e somministrazione di liquidi al malato per combattere la disidratazione. In qualche caso, la stanchezza può persistere per alcune settimane. Le seconde infezioni da virus della dengue sono abitualmente più gravi e possono causare manifestazioni emorragiche’.
Naturalmente va fatta una pronta diagnosi. ‘Una diagnosi- dichiara la responsabile del Tavolo tecnico Malattie Infettive e Vaccinazioni della Società Italiana di Pediatria (Sip) e presidente della Sipps Emilia-Romagna e della World Association for Infectious Diseases and Immunological Disorders (WAidid)- che per quanto riguarda la malaria si basa sulla clinica e sulla diagnosi microscopica eseguita su striscio di sangue e goccia spessa, con eventuale supporto di test rapidi immuno-cromatografici e metodiche molecolari. La diagnosi di dengue è normalmente effettuata in base ai sintomi, ma può essere più confermata con la ricerca del virus o di anticorpi specifici in campioni di sangue. A fronte di un paziente che presenta febbre alta con brividi scotenti bisogna sempre informarsi su un suo eventuale viaggio in aree endemiche per malattie tropicali e arbovirosi. Se non c’è stato alcun viaggio e se i sintomi sono suggestivi per una dengue, è necessario comunque ricercare il virus e/o gli anticorpi specifici. Si tratta di un’informazione importante perché se una persona ha avuto la dengue, in realtà può essere soggetta una seconda volta a manifestazioni cliniche decisamente più gravi’.

VACCINO – Il vaccino per la malaria è ancora in fase di studio ma, come detto, esiste una profilassi, che viene effettuata grazie alla somministrazione di farmaci differenti a seconda della destinazione. ‘In genere- dice ancora- l’associazione atovaquone/proguanil è quella oggi più utilizzata per i viaggi turistici. Il farmaco è raccomandato per viaggi fino a due settimane. Si prende il giorno prima di partire e tutti i giorni mentre si è in loco e si prosegue poi per una settimana, tutti i giorni, dopo il viaggio. Esiste anche la formulazione pediatrica e anche in questo caso la terapia è ben tollerata. Una alternativa spesso utilizzata è la meflochina, che ha un costo decisamente inferiore rispetto ad atovaquone/proguanil e che richiede la somministrazione una volta alla settimana e per quattro settimanale al rientro: può, però, causare maggiori effetti collaterali, tra cui disturbi del sonno, cefalea e vertigini’.
‘Non esiste un farmaco antimalarico che possa dare la certezza assoluta di non venire contagiati- precisa- ma un’assunzione regolare permette nella peggiore delle ipotesi di prevenire gravi complicazioni. Alla luce di questa considerazione, oltre ad usare i farmaci, occorre sempre prendere misure precauzionali personali anti-zanzare’.
Per quanto riguarda la dengue è da poco arrivato il semaforo verde all’uso del vaccino. ‘Esiste un vaccino disponibile in Italia e approvato dall’Aifa e che ha un’efficacia dell’80% a 12 mesi dalla seconda dose. Attualmente il vaccino è raccomandato solo per persone residenti in aree endemiche e che abbiano avuto una precedente infezione da dengue, confermata attraverso dei test di laboratorio. Per quanto ci siano dei casi autoctoni nel nostro Paese, la sua somministrazione in Italia non è attualmente ritenuta necessaria. Per ridurre il rischio di epidemie di dengue, il mezzo più efficace è la lotta sistematica e continuativa alla zanzara che funge da vettore della malattia.
Ciò significa eliminare tutti i ristagni d’acqua in prossimità delle zone abitate, ed effettuare vere e proprie campagne di disinfestazione che riducano la popolazione di Aedes’.
‘Bisogna ricordare- conclude l’ordinaria di pediatria all’Università di Parma- che il clima sta cambiando diventando sempre più caldo e l’ambiente cittadino è perfetto per la zanzara tigre. Non esiste un sistema unico per combattere questi insetti, ma il metodo da usare è quello che punta alla disinfestazione contro le larve. Non dimentichiamo che la zanzara è ‘democratica’: punge tutti’.

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Il caso della piccola Sofia, che ora le indagini sembrano spiegare con un errore sanitario che vede indagata da febbraio 2018 un’infermiera della struttura, poteva anche essere il frutto di una zanzara anofele ‘viaggiatrice’. Un’ipotesi diagnostica che ha tenuto tutti con il fiato sospeso e non una fake news. Sono solo di un’estate fa i titoli sulla Chikungunya e le amministrazioni comunali alle prese con le disinfestazioni intensive, o i veti per il Brasile per le donne che intendessero avere gravidanze a causa del rischio di Zika, e poi il ‘grande classico’ del Dengue. “Tutte e tre sono considerate malattie a trasmissione vettoriale e trasmesse dalla zanzara del genere Aedes (presente anche sul territorio nazionale). L’uomo- spiega l’esperto- rappresenta esclusivamente il serbatoio di infezione, cioe’ la riserva di infezione. Solo per l’infezione da virus Zika e’ dimostrata l’eventualita’ di una trasmissione per via sessuale anche se con un’efficacia molto limitata”. Sui nostri militari, impegnati nei teatri operativi internazionali o in operazioni d’intelligence, l’infettivologo spiega le procedure di preparazione cui sono sottoposti. “Vaccinazioni, profilassi antimalarica, dotazioni di kit individuali, formazione del personale su norme igienico sanitarie da adottare. In fase operativa invece intelligence sanitaria, bonifica dei territori, monitoraggio sanitario del personale e al rientro dalla missione controlli sanitari accurati”.

“Nel corso degli anni- spiega Salvatori- abbiamo avuto casi di Dengue e casi sporadici di malaria in personale impiegato in teatro operativo estero. La nostra Unita’ operativa di Malattie Infettive dispone di personale qualificato, addestrato e sistematicamente aggiornato, con mezzi e strumentario in dotazione: sistemi di protezione individuale, barelle di isolamento, capacita’ di un posto letto a pressione negativa montabile all’occorrenza, e predisposto a rispondere ad esigenze di isolamento diagnosi e cura di patologie infettive che necessitano di un alto livello di biocontenimento, in linea con quanto previsto dai piani emergenziali emanati dal ministero della Salute”. Da qualche giorno invece si torna a parlare di Ebola in Congo e vengono in mente le lunghe file dei passeggeri che negli aeroporti, nel 2014, quando scoppio’ un’epidemia di febbre emorragica, dovevano sottoporsi per poter partire alla misurazione delle temperatura. “Gli operatori sanitari delle frontiere svolgono un silenzioso ed efficace controllo, applicando le normative sanitarie nazionali e internazionali periodicamente aggiornate sulla base degli eventi endemici ed pandemici che emergono. L’esempio di Ebola- che il colonnello ricorda alla Dire tornando ai giorni di quell’emergenza- e’ paradigmatico: i piani di gestione di eventi correlati alle febbri emorragiche esistevano gia’ da molti anni, prima del focolaio epidemico del 2014. Dopo l’allert internazionale e nazionale, e’ bastato applicare quanto gia’ previsto. Cosi’ e’ stato anche per la Sars e altri eventi epidemici accaduti. Alcuni organismi internazionali quali il Cdc di Atlanta e l’Ecdc europeo, integrato con i sistemi sanitari nazionali, svolgono un pregevole lavoro di monitoraggio continuo delle situazioni epidemiologiche mondiali al fine di attivare in tempi rapidissimi le misure piu’ idonee da adottare”.

Nell’augurare un buon viaggio a tutti, ecco il vademecum del viaggiatore responsabile. –

PRIMA DEL VIAGGIO. Con la guida di uno specialista e presso centri dedicati acquisire notizie sui rischi epidemici e pandemici della sede del viaggio per conoscere la raccomandazione di vaccini, le misure di prevenzione o chemioprofilassi (esempio chemioprofilassi antimalarica). –

INSETTI. E’ importante seguire comportamenti corretti verso gli insetti: utilizzare indumenti chiari e lunghi, insettorepellenti per la cute esposta e sistemi di protezione meccanica (zanzariere). 

A TAVOLA, Si consiglia di evitare cibi crudi, consumo di acqua che non sia esclusivamente imbottigliata e sigillata, ghiaccio, mangiare solo frutta con buccia. Il tutto integrato con una costante e accurata igiene delle mani. Su consiglio medico assumere fermenti lattici per la flora batterica intestinale.

MEDICINE. Si raccomanda di effettuare scrupolosamente l’eventuale chemioprofilassi prescritta e di viaggiare con paracetamolo, un antibiotico generico e un termometro.

RIENTRO. Quando si torna a casa e’ importante segnalare al Medico di Medicina Generale o eventualmente allo specialista qualsiasi sintomo insorto nei trenta giorni successivi al rientro, anche di apparente scarso significato (dolori osteoarticolari febbricola/febbre, eruzioni esantematiche etc).

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Quando si viaggia nell’Africa sub-sahariana e in alcune aree del Sud Est asiatico e dell’America Centrale e Meridionale è  importante sapere se la destinazione scelta sia o meno considerata malarica. Può non essere sufficiente chiedere all’agente di viaggi e a chi vende servizi turistici. La tendenza generale a sottovalutare questi problemi è ben nota e preoccupante. La malaria è trasmessa da zanzare del genere Anopheles. ‘Le specie africane sono particolarmente pericolose, per la loro spiccata preferenza a nutrirsi di sangue umano, mentre le Anopheles di altre aree spesso pungono preferenzialmente altri animali,  – ricorda il Segretario della SIMIT, il  Prof. Massimo Galli, Professore Ordinario di Malattie Infettive all’Università di Milano – Informarsi bene sulla necessità della profilassi antimalarica è comunque molto importante. Il primo attacco malarico può essere molto grave e addirittura mortale, specie nel turista sprovveduto che non ha mai soggiornato in aree malariche. La profilassi, associata all’uso di repellenti per insetti e di zanzariere a protezione delle ore di sonno, è assolutamente necessaria, a dispetto delle voci disinformate e dei pareri fuorvianti di chi senza alcuna base scientifica, ne mette in dubbio l’opportunità’.Attenzione soprattutto alle aree in cui è presente Plasmodium falciparum, il ‘peggiore’ degli agenti malarici, responsabile della cosiddetta Terzana maligna.

Il chikungunya ha recentemente ‘conquistato’ l’America centrale e si sta estendendo nelle aree tropicali del Sud America. Per quanto quasi mai mortale, questa malattia causa sintomi che si possono protrarre anche a lungo. Unica difesa i repellenti anti zanzare e ricordare che le zanzare che trasmettono l’infezione preferiscono pungere in pieno giorno. Questo vale anche per i vettori della Dengue, che sono gli stessi. È in generale opportuno informarsi se nella meta del proprio viaggio sono state segnalate epidemie di Chikungunya o di Dengue. La vaccinazione contro la febbre gialla, che è richiesta per alcuni paesi, non significa che negli stessi sussista un vero rischio di contrarre questa malattia. Si tratta, come per Chikungunya e Dengue, di una malattia virale trasmessa da zanzare dello stesso genere, molto diffuse nei paesi tropicali. Nella maggioranza dei casi la vaccinazione viene imposta per evitare che il virus venga reintrodotto nei paesi che la chiedono.

“Per quanto riguarda il cibo – spiega il Prof. Galli –  quando le condizioni non sono ritenute sicure, quattro indicazioni semplici ma efficaci: “lavalo, cuocilo, sbuccialo o altrimenti dimenticalo”, aiutano a limitare il rischio di diarree infettive. Per le bevande, meglio limitarsi al contenuto di bottiglie sigillate ed evitare il ghiaccio, se non si è sicuri che sia stato prodotto con acqua ‘pulita’, perchè conserva i microrganismi. A causare più frequentemente la diarrea del viaggiatore sono ceppi particolari di Escherichia coli, un batterio che è ospite fisso del nostro intestino, ma presenta con una gran quantità di varianti. Alcune di queste risultano del tutto ‘nuove’ per il malcapitato viaggiatore e producono tossine contro le quali il viaggiatore non può mettere tempestivamente in campo difese che prevengano la diarrea. Problemi intestinali possono essere causati anche da altri microrganismi, le salmonelle, ad esempio, o la giardia”.

Va ricordato che la terapia con antibiotici o con i cosiddetti disinfettanti intestinali è di regola dannosa e in ogni caso non va autosomministrata, ma assunta solo su indicazione medica dopo accertamento della causa della diarrea. Anche l’assunzione di antibiotici a scopo preventivo è limitata solo a persone portatrici di alcune malattie e a condizioni particolari su prescrizione medica. Attenzione anche al tifo, che può essere prevenuto con una vaccinazione per via orale e alla epatite A, anche queste prevenibile mediante vaccinazione. Queste due vaccinazioni fanno parte delle procedure consigliate in previsione di viaggi in varie aree tropicali.

 In gran parte dell’Africa Sub-sahariana e comunque anche nelle aree di Asia e Sud America dove è segnalata la schistosomiasi, non è consigliato fare il bagno in acque dolci. Le larve di schistosoma  presenti nell’acqua si insinuano attraverso la cute, causando una seria malattia parassitaria. Attenzione, sempre in acque dolci, soprattutto se stagnanti, anche alla leptospirosi.

“E’ essenziale ricordare i rischi infettivologici connessi a contatti sessuali occasionali –aggiunge il Prof. Francesco Castelli, Università degli Studi di Brescia e Consigliere Regionale SIMIT – sia con compagni di viaggio che con abitanti del luogo di destinazione. Le possibili infezioni sessuali sono svariate, dalle infezioni epatitiche alle infezioni veneree classiche (sifilide, gonorrea, herpes, etc.), fino addirittura alla infezione da HIV la cui prevalenza nei Paesi in via di sviluppo è certamente superiore rispetto ai Paesi occidentali. Non sono inoltre assolutamente da sottovalutare i rischi correlati alla viabilità ed alla pratica di attività sportive (es. immersione) e corre l’obbligo di ricordare come la mortalità nei viaggi internazionali sia più spesso legata ad incidenti della strada o a pratiche sportive. Tali considerazioni, unitamente alla sempre più frequente abitudine al viaggio di soggetti di età avanzata, consigliano la adozioni di polizze assicurative in grado di garantire assistenza sanitaria, ed eventualmente il rimpatrio, nel Paese di destinazione”.

 “Innanzitutto informarsi, perché in alcune aree possono esistere condizioni particolari o rischi specifici oltre a quelli, i più comuni, già citati e per i quali è meglio essere preparati. Se si va in una zona malarica  fare comunque la profilassi, senza se e senza ma – conclude il Prof. Galli – Tutti coloro che partono per paesi tropicali o per paesi con condizioni igienico sanitarie precarie dovrebbero inoltre tener conto del proprio stato di salute, per valutare la sostenibilità di fatiche e di eventuali rischi” Attenti anche allo stato vaccinale proprio ( con, se necessario, un richiamo dell’antitetanica) e dei bambini al seguito, che è opportuno abbiano completato il calendario vaccinale previsto nell’infanzia. Attenzione per finire ad una corretta idratazione e protezione individuale per evitare colpi di sole e di calore.

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