“Bisogna necessariamente procedere con la diagnosi precoce e l’isolamento a domicilio di tutti gli infetti che non hanno bisogno di ospedalizzazione. Questo isolamento deve avvenire in condizioni di sicurezza per il paziente e i familiari – afferma Marcello Tavio, Presidente SIMIT, Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali. – Per raggiungere questo obiettivo è indispensabile che il SSN/SSR moltiplichi i punti di accesso al tampone (al momento assolutamente insufficienti), che i cittadini vi abbiano libero accesso h24 e che il risultato venga fornito in poche ore; questo programma, con un investimento relativamente oneroso rispetto ai benefici che si possono ottenere, è già ora fattibile. Il programma di diagnosi precoce e isolamento a domicilio dei casi lievi-moderati agirebbe infatti sul fronte visibile di avanzamento dell’epidemia, che è chiaramente rappresentato dalla trasmissione diretta da persona malata a persona sana. Resterebbero escluse le persone infette asintomatiche, che sono una minoranza e rappresentano una modalità di diffusione dell’epidemia di COVID-19 meno efficiente rispetto a quella che passa per i sintomatici. Per assicurare ai pazienti con COVID-19 lieve-moderata isolati a domicilio le necessarie condizioni di sicurezza si deve prevedere la consegna immediata al momento della diagnosi di un kit di dispositivi di protezione per paziente e familiari, l’attivazione di una reperibilità telefonica dedicata h24, e l’allerta dei MMG e dei competenti servizi territoriali e sociali”.

“Per tentare di bloccare l’epidemia bisogna fare diagnosi precoci negli ospedali, perché gli ospedali sono il detonatore dell’epidemia – ammonisce il Prof. Massimo Andreoni, Direttore Scientifico SIMIT. –Quando in un ospedale entra un paziente malato trova pazienti fragili. Non è come quando nell’ambiente esterno incontra persone sane, su cui non è sicuro che si svilupperà la malattia. Negli ospedali tutti si ammaleranno e ognuno di questi pazienti diventerà una piccola bomba biologica. Per questo bisogna assolutamente fare la diagnosi precoce, per la quale si deve creare nella regione una rete di ospedali che possano fare un test a tutte le persone che abbiano una sintomatologia respiratoria. Questo è ciò che abbiamo appreso fino ad adesso. Se non si procedesse così, si verificherà un continuo inseguimento a posti in terapia intensiva e di reparto. Se non si fanno queste diagnosi precoci, si commette un grave errore”.

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GLI EFFETTI DELLA MANCATA VACCINAZIONE – Da settembre sono stati segnalati 140 casi gravi di influenza confermata (età media 61 anni) e 30 decessi. Dei 140 casi gravi, tutti ricoverati in terapia intensiva, l’81% presentava almeno una condizione predisponente a sviluppare complicazioni in caso di infezione influenzale. I casi gravi individuati sono probabilmente solo la punta dell’iceberg.

“Molto di tutto questo – prosegue il Prof. Massimo Galli – si sarebbe potuto evitare con una migliore copertura vaccinale, che resta molto lontana da quel 75% che rappresenta l’obiettivo minimo fissato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità negli ultra sessantacinquenni. In 68 (48,6%) di questi casi gravi il virus implicato era un A/H1N1pdm09, in 3 (2,1%) un A/H3N2, in 13 (9,3%) un virus A/non sottotipizzato e in 56 (40,0%) un virus B”. – sottolinea il Prof. Massimo Galli – Presidente della SIMIT – E questo pone l’indice sulle peculiarità e sulle ‘relative sorprese’di questa stagione influenzale. Molto H1N1 e molto B. Molto H1N1, il cui nuovo ceppo A/Michigan/45/2015 ha trovato molte persone non vaccinate, soprattutto bambini e giovani, del tutto suscettibili ad infettarsi. E molto virus influenzale B, che si è rivelato meno innocuo di quanto il venga spesso considerato.

IL CONFRONTO TRA LE DUE ULTIME STAGIONI INFLUENZALI – Il confronto tra le due ultime stagioni influenzali è per molti aspetti sorprendente. “Alla metà di gennaio del 2017, la sorveglianza virologica di Influnet riportava che, su 4.411 campioni clinici raccolti in pazienti che presentavano una sindrome influenzale, 1555 (35%) risultavano positivi per un virus dell’influenza – dichiara il Prof. Galli – Di questi, 1543 erano virus A, e ben 1333 erano H3N2. Gli H1N1 accertati erano solo 18, i B solo 12. Alla stessa data del 2018, i dati stagionali della sorveglianza ci dicono che i campioni positivi erano 1.725 su 5.152 (33%) e di questi solo 48 per H3N2, contro 535 per H1N1 e ben 1097 per virus influenzali B.

Dal punto di vista della circolazione dei ceppi implicati, quindi, una situazione del tutto opposta rispetto all’anno precedente. I dati europei ci dicono che il 96% dei virus influenzali B isolati appartiene al ceppo B/Yamagata, solo il 4% invece al B/Victoria. Nel vaccino trivalente, ampliamente utilizzato quest’anno in Italia e formulato secondo le prime indicazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, il ceppo B/Yamagata non è contemplato e questo, come è stato suggerito da Giovanni Rezza, dell’Istituto Superiore di Sanità, spiega probabilmente molto di quanto è accaduto”.

COME VIENE SCELTA LA COMPOSIZIONE DEL VACCINO INFLUENZALE – Le scelte sui ceppi contro i quali basare una campagna vaccinale si fondano soprattutto su quanto è circolato negli anni precedenti ed in particolare nell’opposto emisfero. In altre parole, i ceppi che hanno circolato in Australia o in Argentina durante l’estate, da giugno a settembre, saranno quelli più probabilmente implicati nel causare l’influenza l’inverno successivo nel nostro emisfero. Ma purtroppo non sempre è così.

“Nel 2014-15 ci si attendeva il ceppo H3N3 A/Texas/50/2012 – chiosa il Presidente della SIMIT – ma finirono per circolare molto di più altri ceppi, in particolare l’H3N2 A/Switzerland/9715293/2013, il che ha molto ridotto la copertura offerta dai vaccini già preparati e messi in commercio. In Italia, del resto, proprio quell’anno si toccò il minimo storico di vaccinati, probabilmente a seguito della diffusione di notizie rivelatesi prive di ogni fondamento sulla implicazione del vaccino nel decesso di alcuni anziani. La diffusione dei ceppi virali presenta inoltre importanti variazioni geografiche. Quest’anno nell’emisfero settentrionale hanno largamente prevalso, tra i virus dell’influenza A, i ceppi H3N2, che però in Italia, fino ad ora, quasi non si sono visti. Tutto questo, comunque, non può mettere in discussione l’importanza di vaccinarsi, specie per gli anziani e i portatori di malattie croniche”.

COSA IL VACCINO NON PUÒ COPRIRE – Un’ultima considerazione: due casi su tre, dai campioni prelevati da persone che i loro medici curanti ritenevano malati di influenza, si sono rivelati negativi per virus influenzale. Niente di inatteso: molte delle sindromi influenzali che ogni anno si osservano sono causate da virus non influenzali e questo è accaduto anche in anni, come il 2016-17, in cui il vaccino ‘copriva’ completamente rispetto ai virus dell’influenza poi circolati. La vaccinazione anti influenzale è intesa come protezione contro i più pericolosi tra i virus respiratori, e non le si può imputare di non proteggere dagli altri virus, come auto giustificazione per non vaccinarsi.

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Il Prof. Massimo Galli prosegue dicendo che : “Globalmente, il numero di casi di malattia meningococcica invasiva per milione di abitanti resta in Italia comparabile se non inferiore alle medie degli altri paesi dell’Europa occidentale. Nel 2014 sono stati segnalati in tutto 163 casi di malattia invasiva da meningococco, con un’incidenza pari a 0,27 casi per 100.000 abitanti, in linea con i due anni precedenti (0,23 nel 2012 e 0,29 nel 2013). L’incremento determinato dalla situazione in Toscana non dovrebbe far superare di molto la soglia dei 3 casi per 100000 abitanti a livello nazionale”.

“Si ricorda che del meningococco è correntemente portatore oltre il 10% dei giovani, ma il batterio causa malattia invasiva in una percentuale molto piccola di persone. Si ricorda inoltre – conclude Galli –  che il piano vaccinale 2014-2016 offre gratuitamente la vaccinazione per i siero gruppi A, C, Y e W135 e per il siero gruppo B a tutti i bambini.

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“I numeri, nonostante siano in crescita, non devono destare preoccupazione: ogni anno in Italia infatti ci sono poco più di 200 casi di meningite meningococcica. La Toscana ha registrato un superamento di queste previsioni, ma resta entro limiti che non destano preoccupazioni tali da far pensare a un fatto epidemico di portata nazionale.
La Società Italiana di Malattie Infettive è fortemente impegnata a mantenere uno stato di allerta in tutta la rete infettivologica nazionale, che è capace di contrastare questa emergenza. È in stretto contatto con l’Istituto Superiore di Sanità e con il Ministero della Salute al fine di intervenire in maniera rapida ed efficace in funzione dei possibili risvolti che si possono verificare”.

Nonostante le inevitabili apprensioni, non c’è allarmismo per gli infettivologi. “Abbiamo infatti a disposizione uno strumento efficace per mantenere questi focolai epidemici sotto controllo, la vaccinazione – sottolinea il professor Massimo Andreoni primario di Malattie infettive Università Tor Vergata e Past President SIMIT – La vaccinazione rappresenta l’unico rimedio disponibile. I vaccini oggi disponibili sono estremamente efficaci sia nei confronti del meningococco di tipo B che di tipo C (quelli circolati finora). Danno un buon livello di immunità e possono contrastare efficacemente il rischio di infezione. Secondo il Piano Nazionale delle Vaccinazioni il vaccino per il meningococco C è fortemente consigliato nel primo anno di vita: questo permette di stimolare una risposta anticorpale adeguata e duratura, ma che non dura per sempre. Per questo motivo, anche la popolazione adulta, laddove se ne riconosca la necessità, ne dovrà fare un richiamo. Il risultato infatti cambia in base ai soggetti e alle circostanze”.

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Si è parlato anche di Zika ad ICAR, Italian Conference on AIDS and Antiviral Research, a Milano presso l’Università Milano-Bicocca, nella lettura magistrale di Giuseppe Ippolito, direttore scientifico dell’Istituto di Malattie Infettive L. Spallanzani di Roma e rappresentante italiano della Task Force internazionale creata per combattere l’infezione.

“Zika è solo l’ultimo dei virus – spiega il Prof. Ippolito – che dal continente africano sono passati dapprima in Sudamerica e quindi nel nostro continente: ma diversamente dagli altri, la sua rapida diffusione ed alcune caratteristiche inusuali ci hanno costretti a confrontarci e a gestire informazioni del tutto nuove. Questa epidemia è sostenuta, infatti, da una “congiuntura” mai capitata prima di diversi fattori: l’infezione viene trasmessa non solo da un vettore assai diffuso (oltre alla comune zanzara Aedes egypti anche da molte altre specie di zanzare) ma utilizza sia la trasmissione verticale che sessuale che la contaminazione attraverso prodotti ematici infetti (trasfusioni).

A fine maggio 2016, secondo i dati di sorveglianza sulle infezioni dell’European Center for Disease Control (ECDC), erano 51 i paesi a segnalare casi autoctoni di infezione da virus Zika nei 9 mesi precedenti: il numero casi dimicrocefalia o di altre malformazioni associate a questa infezione vede il primato del Brasile (1.326) seguito dagli altri paesi con numeri molto più contenuti: Colombia (7), Panama (5), Martinica (3), Capo Verde e USA (2), Isole Marshall e Spagna (1).  Tredici paesi o territori in tutto il mondo hanno segnalato un numero di casi della sindrome di Guillain-Barré, correlata a Zika, superiore all’atteso.
A fine maggio non erano stati segnalati casi autoctoni di infezione nell’Europa continentale, ed i casi importati sono 607, in 18 paesi: di questi, 34 in donne in gravidanza.  Si tratta però di dati che, in mancanza di una rete di sorveglianza, non possono essere considerati definitivi.

Alcuni giorni fa il nuovo report dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha calcolato il rischio nella regione europea, che riguarda 900 milioni di persone: il livello del rischio varia da Paese a Paese ed è più alto in quelli dove sono già presenti le zanzare Aedes aegypti, principali vettori dell’infezione.  Secondo l’OMS,  per la presenza della zanzaraAedes albopictus, o zanzara tigre, il rischio di diffusione locale dell’epidemia, è moderato in 18 Paesi: tra questi c’è il nostro, con un punteggio di 8.12 su 10, dopo Francia e prima di Malta. Solo nell’isola di Madeira e sulla costa nord-orientale del Mar Nero, dove la zanzara Aedes aegypti è già presente, il rischio è considerato alto. Nei restanti 36 Paesi il rischio di epidemia è basso, bassissimo o nullo, grazie all’assenza di zanzare del genere Aedes e alle condizioni climatiche.

Purtroppo nonostante gli sforzi fatti per la messa a punto di test diagnosticimanca ancora uno standard di riferimento ed i risultati sono di difficile interpretazione. Per questo è necessario ricorrere a centri specializzati che possano utilizzare più test virologici ed immunologici per cercare di arrivare ad una diagnosi precisa. Questo assume un’importanza ancora maggiore nel caso delle donne gravide, a cui è necessario fornire il maggior numero di informazioni possibili per consentire una scelta consapevole.

In ogni caso l’epidemia da virus Zika sta determinando lo sviluppo di tecniche e metodiche che potranno rivelarsi utili per l’inquadramento clinico e la ricerca di altre infezioni virali del Sistema nervoso, come anche per lo studio di malattie neurologiche degenerative. Inoltre i modelli animali consentiranno di studiare meglio altre infezioni in gravidanza.

Il rischio di un epidemia in Europa, basato sulla probabilità che Zika si diffonda in una determinata area e sulla capacità del singolo Paese di prevenire o fermare rapidamente la trasmissione locale del virus, è stato definito basso-moderatodall’OMS: si parla, infatti, di “possibilità”. Così, se le Raccomandazioni per i paesi a maggior rischio prevedono attività di prevenzione dell’introduzione e diffusione delle zanzare, interventi sanitari strutturati entro le prime 24 ore dalla diagnosi, supporto alle categorie a maggior rischio (come le donne incinte), in tutti gli altri paesi, come l’Italia, èsufficiente adottare strategie di controllo e contrasto del vettore sulla base della trasmissione locale del virus,diagnosticare precocemente i casi importati e fornire informazioni adeguate ai viaggiatori diretti a (o provenienti da) zone dove l’epidemia è in atto, inclusa la possibilità di trasmissione sessuale. Nella seconda metà di giugno, è prevista una prossima riunione europea degli esperti WHO per aggiornare gli interventi in relazione alla diffusione del virus.

I consigli per chi viaggia:

Viene sconsigliato alle donne incinte di recarsi nelle zone dove il virus Zika è attivo: un elenco aggiornato delle zone colpite è pubblicato sul sito dell’European Center for Disease Control (ECDC)http://ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx.

Secondo l’OMS, i viaggiatori che visitano questi Paesi dovrebbero utilizzare misure di prevenzione individuale contro le punture di zanzara al chiuso e all’aperto, soprattutto dall’alba al tramonto. E’ bene utilizzare repellenti per zanzare, secondo le istruzioni indicate sull’etichetta del prodotto; repellenti a base DEET non sono raccomandati nei bambini sotto i tre mesi di età, mentre possono essere utilizzati senza controindicazioni specifiche da donne in gravidanza. Si possono indossare camicie a maniche lunghe e pantaloni lunghi, soprattutto durante le ore in cui il tipo di zanzara che trasporta il virus Zika (Aedes) è più attivo. Si consiglia di dormire o riposarsi in camere con zanzariere alle finestre  oclimatizzate e di utilizzare zanzariere da letto, anche durante il giorno.

I viaggiatori che presentano disturbi del sistema immunitario oppure malattie croniche gravi, le donne in stato di gravidanza o accompagnate da bambini piccoli, devono consultare il proprio medico prima della partenza, per ottenere raccomandazioni sull’uso di repellenti e delle altre misure di prevenzione. Si consiglia di avere rapporti sessuali sicuri (ad es. utilizzando correttamente i preservativi) o praticare l’astinenza sessuale durante la permanenza in zone infette e fino a 6 mesi dopo il ritorno a casa, in particolare se hanno avuto, o hanno attualmente, sintomi di infezione da virus Zika.

I sintomi che fanno sospettare la malattia da virus Zika sono: febbricola e rash cutaneo, ma anche congiuntiviti, dolori muscolari e articolari, mal di testa e astenia. Il virus generalmente determina una forma lieve di malattia; i sintomi compaiono un paio di giorni dopo la puntura e di solito scompaiono in 2-7 giorni. L’80% dei soggetti infettati è asintomatico. Chi presenta questi sintomi entro 3 settimane dal ritorno da aree in cui è stata riportata trasmissione locale del virus, sono invitati a contattare il proprio medico, avendo cura di riferire del loro recente viaggio. Le donne in gravidanza, che hanno viaggiato in aree a rischio, devono informare del loro viaggio durante le visite prenatali, al fine di essere valutate e monitorate in modo appropriato.

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